Modulo autorizzazione uscita autonoma da scuola Word

AUTORIZZAZIONE ALL’USCITA AUTONOMA AL TERMINE DELLE LEZIONI
DEL FIGLIO MINORENNE (SCUOLA SECONDARIA II GRADO)
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà – Autocertificazione
(ai sensi del DPR 445/2000)

Al Dirigente Scolastico della scuola secondaria

I sottoscritti:

______________________________________(padre) C.F. __________________________________

nato a ______________________________________ prov. _______ il__________________________

residente a ______________________________ CAP ________ via_______________________n°____

______________________________________ (madre) C.F. __________________________________

nata a ______________________________________ prov. _______ il__________________________

residente a ______________________________ CAP ________ via_______________________n°____

in qualità di  genitori  tutori  altro _________________________ _________ dell’alunno/a minorenne___________________________________________ frequentante la scuola Sec. di II grado di __________________________________________classe __________ sez. ___________

PREMESSO

che intendono avvalersi della facoltà prevista dall’art. 19 bis della L. 4 dicembre 2017 n. 172

AUTORIZZANO L’ISTITUZIONE SCOLASTICA

a consentire l’uscita autonoma da scuola (es. a piedi, in bicicletta, con il bus di linea, con lo scuolabus…) del proprio figlio al termine delle lezioni ordinarie, senza la presenza di accompagnatori;

DICHIARANO INOLTRE

1. di essere a conoscenza degli orari ordinari di termine delle lezioni del plesso di frequenza;
2. di conoscere le disposizioni organizzative previste dalla scuola e di condividere e accettare le modalità e i criteri da questa previsti in merito alla vigilanza effettiva e potenziale sui minori;
3. di essere a conoscenza che la scuola vigilerà con il proprio personale, fino al cancello/porta di uscita dall’edificio e che al di fuori dell’orario scolastico, la vigilanza sul proprio figlio ricade interamente sulla famiglia;
4. di aver valutato la collocazione della scuola, i potenziali pericoli, le caratteristiche del percorso scuola casa, di aver constatato che tale tragitto non manifesta profili di pericolosità particolare e che non è previsto l’attraversamento di vie a traffico pesante;
5. di aver valutato il comportamento abituale e il grado di maturazione e di autonomia del proprio figlio di aver provveduto al necessario addestramento fornendo chiare istruzioni affinché il minore rientri in sicurezza al domicilio eletto;
6. di aver constatato che il proprio figlio conosce il percorso scuola-casa per averlo più volte effettuato anche da solo e che è in grado di percorrerlo autonomamente trasportando il materiale scolastico;
7. di impegnarsi a monitorare il rientro a casa del proprio figlio anche attraverso uso del cellulare, qualora necessario;
8. che nel caso le condizioni di sicurezza abbiano a modificarsi sarà informata tempestivamente la scuola;
9. che su richiesta della scuola, nel caso insorgessero motivi ostativi, normativi o di sicurezza provvederanno a ritirare personalmente il minore al termine delle lezioni o a farlo ritirare da altro soggetto maggiorenne opportunamente delegato;
10. LE SOPRAINDICATE AUTORIZZAZIONI, SALVO REVOCA SCRITTA, S’INTENDONO VALIDE PER TUTTO IL PERIODO DI PERMANENZA DELLO/DELLA STUDENTE/ESSA IN QUESTO ISTITUTO.

Data ___________

Firma______________________________

Firma ______________________________

In caso di difficoltà, in alternativa alla firma di entrambi i genitori:
I_ sottoscritt_ padre/madre, dichiara di avere effettuato tale richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione mendace, così come previsto dall’art. 76 del DPR n. 445/2000, DICHIARA che _l_ padre/madre é a conoscenza ed acconsente alla presente richiesta di uscita autonoma dell’alunno da scuola.

Data ____________ Firma _______________________________

Allegare documento d’identità del/dei dichiarante/i