Modulo comunicazione di allestimento tavoli all’esterno di attività di somministrazione alimenti o bevande Word

COMUNICAZIONE DI ALLESTIMENTO TAVOLI ALL’ESTERNO DI ATTIVITA’ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E/O BEVANDE

Indicare se l’ installazione avviene per la prima volta o se è stata effettuata anche in anni precedenti )

[] prima installazione [] installazione successiva alla prima

AL COMUNE DI …..

______________________________

Il sottoscritto _______________________________________ nato a ______________________________

il _______________ residente a _____________________ in Via __________________________ n. ____

per i cittadini stranieri

titolare di carta /permesso di soggiorno n. _______________________ rilasciato dalla Questura di ___________________________in data _________________valido fino al ________________

per i seguenti motivi ___________________________________________

[] in qualità di TITOLARE della ditta individuale _______________________________________

[] in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della società ___________________________________

con sede legale in ________________________Via _____________________________ n. ______

C.F./P.Iva ____________________________

titolare dell’attività di somministrazione alimenti e/o bevande ubicata in______________________________ Via _____________________________________ n ______

Insegna ______________________________________________

Autorizzazione amministrativa n. ______________________ in data ___________________

Autorizzazione sanitaria n. ______________________ in data ___________________ oppure

DIA (dichiarazione d’inizio attività) presentata ai sensi del Reg. CE 852/2004 allo Sportello Unico di codesto Comune in data _______________ prot. n. _________________

Iscrizione al n._____________ del Registro Imprese della Camera di Commercio di ____________

Recapito telefonico _________________________ fax ________________________________

e-mail _____________________________________

COMUNICA

lo svolgimento dell’attività di somministrazione alimenti e bevande con strutture precarie, in area esterna all’attività di somministrazione alimenti e/o bevande di cui sopra, per i seguenti periodi nell’arco dell’anno:

dal ____________al _______________

dal ____________al _______________

A tal fine il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,

DICHIARA

• Che nulla è stato modificato nei locali del medesimo esercizio;

• Che l’attività all’esterno occupa una superficie di mq __________ e si svolge:

[] in area privata,

[] su area pubblica per la quale ha ottenuto l’autorizzazione per occupazione di suolo pubblico

n. _____________ in data _________________

c) Che è stata presentata “Comunicazione di allestimento strutture leggere temporanee” al Settore Urbanistica Edilizia del Comune;

• Che l’attività si svolgerà nel rispetto dei regolamenti Comunali di polizia urbana, igienico sanitario ed edilizio;

• Che saranno rispettate le norme relative alla sorvegliabilità previste dal D.M. 564/92 e dal D.M. 534/94;

• Che l’area esterna all’esercizio in cui intende svolgere attività di somministrazione alimenti e/o bevande presenta le seguenti caratteristiche:

(contrassegnare con una crocetta le caselle corrispondenti alle caratteristiche dell’area utilizzata)

Pavimentazione dell’area facilmente pulibile in :

[] Cemento [] Asfalto

[] Porfido [] Legno

[] Pedana [] Altro *__________________

Delimitazione dell’area, se necessaria con :

[] Fioriere [] Steccati

[] Siepi [] Pannelli

[] Altro* __________________

Copertura dei tavoli con :

[] Tettoia [] Ombrelloni

[] Gazebo [] Portici

[] Altro *__________________

Ubicazione dell’area di somministrazione :

[] Adiacente ai locali di preparazione

[] Distante dai locali di preparazione* ________________________

( indicare la distanza in metri lineari)

Capienza (complessiva sia interna che esterna ai locali)

Posti n. ____________ Superficie della cucina mq ___________

(da specificare)¹

Servizi igienici per il pubblico n. _______________

[] Assenza di fosse biologiche

[] Assenza di cassonetti per rifiuti in prossimità dell’area

[] Assenza di ponteggi o cantieri edili in prossimità dell’area

Infine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 , dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ____________________ Firma _______________________________

Allegati:

– Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente, qualora la comunicazione non sia firmata alla presenza dell’incaricato comunale,

– Per i cittadini stranieri: copia del permesso di soggiorno in corso di validità,

– Planimetria/disegno dell’area di somministrazione esterna (in caso di comunicazione successiva alla prima, la planimetria va allegata solo se modificata rispetto a quella già presentata).