Modulo liberatoria autorizzazione per la pubblicazione di foto e video Word

LIBERATORIA/AUTORIZZAZIONE PER LA PUBBLICAZIONE DI IMMAGINI E RIPRESE VIDEO

> RIPRESE ED IMMAGINI RELATIVE AD ADULTI
l/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________________________ Prov. ________ Il ______________________________
Residente a ________________________________ Prov. ________ Via __________________________________________ n°_____

>  RIPRESE ED IMMAGINI RELATIVE A MINORI (è necessaria la firma di entrambi i genitori)
I sottoscritti
(nome e cognome): __________________________________________ Codice Fiscale ____________________________________
nato a _____________________________________________________________________Prov. (_______), il ____/____/________
residente a ______________________________________Prov. (_______), in Via _________________________________________

(nome e cognome): __________________________________________ Codice Fiscale ____________________________________
nato a _____________________________________________________________________Prov. (_______), il ____/____/________
residente a ______________________________________Prov. (_______), in Via _________________________________________
in qualità di genitori che  esercitano la potestà sul minore ____________________________________________________________

con riferimento alle riprese effettuate per la realizzazione del video dal titolo ____________________________________________

prodotto nell’ambito della partecipazione al  “………………………” promosso da ………………….

Con la presente
AUTORIZZA/AUTORIZZANO

A titolo gratuito, senza limiti di tempo, luogo e mezzo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini presenti nel video di cui sopra.

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
Di aver letto in ogni sua parte l’Informativa ex art. 13 regolamento ue 2016/679 (GDPR) – pag. 2 del presente documento;

Luogo______________ Data _________________

Firma/e

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INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL’ART 13 DEL REGOLAMENTO EUROPEO N.679/2016

– Titolare del trattamento dei dati personali:
Il Titolare del trattamento è: NOME COGNOME AUTORE/PRODUTTORE il quale fornisce le seguenti informazioni ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679

– Oggetto e finalità del trattamento: i dati personali sono trattati per le seguenti finalità:
1. produzione del video
2. Attività documentative, informative e promozionali connesse , così come esplicitato nella liberatoria che precede.
Nel caso di minori saranno trattati i dati del genitore del minore nella misura in cui il trattamento si renda necessario per l’ottenimento del consenso relativo al minore stesso.

– Modalità di trattamento dei dati: i dati personali saranno oggetto di operazioni di trattamento nel rispetto del quadro normativo di riferimento, saranno trattati con strumenti cartacei, informatici, elettronici e con ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure di sicurezza previste dal Regolamento UE 2016/679.

– Consenso: il conferimento dei dati è facoltativo, il mancato consenso non permetterà l’utilizzo delle immagini e/o delle riprese audiovisive del soggetto interessato per le finalità indicate.

– Comunicazione dei dati:
Nei limiti pertinenti alle finalità di trattamento indicate, I Suoi dati personali potranno essere comunicati a soggetti terzi, connessi alla partecipazione.

– Periodo di conservazione: i dati raccolti saranno conservati per un arco temporale non superiore al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati e/o per il tempo coerente con gli obblighi di legge. La verifica sull’obsolescenza dei dati conservati in relazione alle finalità per cui sono stati raccolti viene effettuata periodicamente.

– Diritti dell’interessato: all’interessato spettano i diritti di cui agli artt. da 15 a 22 e all’art. 34 GDPR, in particolare il diritto di accesso, di rettifica/cancellazione/limitazione, di opposizione, di portabilità, di revoca del consenso ove previsto, diritti da esercitare nei confronti del Titolare del Trattamento.

Luogo______________ Data _________________

Firma/e

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