Modulo richiesta di certificato di agibilità Word

RICHIESTA DI CERTIFICATO DI AGIBILITA’

Ai sensi degli artt. 24 comma 3 e 25 comma 1 del D.P.R. 6/6/01 n°380

Allo Sportello Unico per

l’Edilizia del Comune di

………

Permesso di costruire prot. n° ________ del ___________

relativo a ______________________________________________________________

Intestatario:____________________________________________________________

Il sottoscritto/a__________________________________________________________

nato/a a _________________________________________ il ___________________

residente a ____________________________ via _____________________________

codice fiscale       , tel. n° ________________ in qualità di ____________________________________________________________

CHIEDE

il rilascio del certificato di agibilità per l’immobile oggetto delle opere di cui al permesso di costruire suddetto e a tale scopo allega:

1. Attestazione di avvenuta presentazione dichiarazione di iscrizione al Catasto dell’immobile –Ufficio Tecnico Erariale in data ______________ con allegate copie delle planimetrie delle nuove unità immobiliari e delle modifiche alle unità preesistenti;

2. Dichiarazione con la quale si attesta la conformità dell’opera al progetto approvato, l’avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti;

3. Dichiarazione congiunta del progettista, del costruttore e del direttore dei lavori attestante la rispondenza dei lavori di isolamento termico eseguiti rispetto alla documentazione depositata dal Committente presso il competente Ufficio Comunale a norma della Legge n° 10 del 09.01.1991;

4. Dichiarazione di conformità alle prescrizioni di cui agli articoli 113 e 127 del DPR 380/01 dei seguenti impianti installati nell’edificio :

• Impianto _______________ ditta________________ con sede ____________;

• _______________________________________________________________;

• _______________________________________________________________;

ovvero

Certificato di collaudo dei seguenti impianti installati nell’edificio (art. 108 comma 4 DPR 380/01);

• impianto _____________________ redatto da _________________________;

• _______________________________________________________________;

• _______________________________________________________________;

ovvero

Certificazioni di conformità dei seguenti impianti installati nell’edificio (art. 111-126 DPR 380/01);

• impianto _____________________ redatta da _________________________;

• _______________________________________________________________;

• _______________________________________________________________;

5. collaudo statico (art. 67) redatto da _________________ il _______________ , inoltrato in data __________ ;

ovvero

6. dichiarazione del Direttore dei Lavori in data _______ nella quale si attesta che:

1. nell’esecuzione dell’opera non sono state attuate strutture in conglomerato cementizio armato nonchè strutture metalliche soggette alla disciplina di cui al capo II della Parte II del DPR 380/01;

2. le opere eseguite sono compatibili con le strutture preesistenti e sono tali da non recare pregiudizio nè al momento dell’esecuzione, nè in futuro, alla statica dell’immobile.

inoltrata in data __________;

7. denuncia in catasto dell’immobile oggetto di illecito edilizio e della documentazione relativa all’attribuzione della rendita catastale e del relativo frazionamento (da presentare anche in copia all’ufficio tributi);

8. denuncia ai fini dell’imposta comunale degli immobili di cui al D.Lgs. n° 504/1992 (da presentare anche in copia all’ufficio tributi);

9. dichiarazione di conformità (art. 82 comma 4) delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche, redatto sotto la forma di perizia giurata in data _______ da__________________________________ , inoltrata in data _____________;

ovvero

10. dichiarazione del direttore dei lavori in data _________ nel quale si attesta che l’intervento posto in essere non risulta soggetto alle disposizioni in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche, inoltrata in data __________;

11. parere ASL (art. 5 comma 3 lettera a), inoltrato in data __________________;

ovvero

• autocertificazione (art. 5 comma 3 lettera a – art. 20 comma 1), inoltrata in data ____________;

12. certificato di prevenzione incendi (art. 5 comma 3 lettera b) rilasciato in data ___________dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, inoltrato in data_____________;

ovvero

13. dichiarazione del proprietario attestante che l’opera realizzata non risulta soggetta al rilascio di certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, inoltrata in data ____________________.

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lsg. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

_________, ________________

In fede

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