Fac Simile domanda di autorizzazione gara ciclistica o podistica Word

Spett.le COMUNE DI …..
Alla cortese attenzione del Responsabile del Servizio
Area Servizi Tecnici

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DI COMPETIZIONE SPORTIVA
SU STRADA
(art. 9 D.Lgs. 30 aprile 1992 n. 285 “Nuovo Codice della Strada”)

ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 – “Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa”. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni penali e amministrative previste, dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di Dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara inoltre, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l’Amministrazione Provinciale effettuerà idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate, come previsto dall’art.71 del T.U.

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a__________________ prov.(____)il_______________in qualità di ______________________________________________
dell’organizzazione/ente______________________________________________________________
con sede legale in __________________________ prov. (____) via _________________________ n.____ tel.____________________fax ____________________e – mail ________________________

C H I E D E

l’AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DELLA MANIFESTAZIONE SPORTIVA SU STRADA (barrare il caso che interessa): □ciclistica; □ podistica; □ con animali o veicoli a trazione animale;
□ motoristica;
denominata _______________________________________________________________________

A TAL FINE DICHIARA

che la gara è competitiva;
che la gara si svolgerà nella giornata di _______________________________­­­_____________________ dalle ore _______________ alle ore ____________________________
con ritrovo concorrenti in località ___________________________________________________ alle ore _____________________e arrivo in____________________________________________
alle ore__________________;

che la gara seguirà il seguente programma, sulla base dell’itinerario previsto:

COMUNE
STRADA N/NOME
ENTE PROPIETARIO
ORARIO PREVISTO SUL TRATTO
dalle ore alle ore

che alla gara parteciperanno circa n._____ atleti, di categoria1 __________________________;
che la competizione è regolarmente assicurata per la responsabilità civile verso terzi ai sensi della normativa vigente e per eventuali danni comunque causati alle strade ed alle relative attrezzature;
che la Società/Ente che organizza la competizione si impegna a rispettare tutte le norme previste dal Nuovo Codice della Strada, sollevando l’Amministrazione Comunale da qualsiasi responsabilità in merito allo svolgimento della manifestazione;
(solo per le gare motoristiche) di aver ottenuto il nulla osta di cui ai commi 3/5 dell’art. 9 NCdS da parte del Ministero dei trasporti, Prot. n. _______________________ del _________________;

ALLEGA A TAL FINE

1. copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente;
2. marca da bollo del valore di € 14,62 per il rilascio dell’autorizzazione (ad eccezione delle federazioni sportive e degli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI, esenti ai sensi dell’allegato B al D.P.R. 642/72);
3. planimetria in scala adeguata nella quale venga indicato il percorso di gara;
4. copia del contratto di assicurazione o dichiarazione resa dalla Compagnia assicuratrice circa la copertura assicurativa R.C.T..

– segue –

AI SENSI DEGLI ARTICOLI 4 E 5 DEL REGOLAMENTO REGIONALE DEL 27 MARZO 2006,N.6
SI IMPEGNA
a mettere in atto, prima e durante lo svolgimento della competizione sportiva, le seguenti misure preventive e di sicurezza:
a) al fine di comunicare all’utenza lo svolgimento della manifestazione e’ data pubblicità attraverso i mezzi d’informazione ovvero attraverso altre forme di pubblicità almeno nei dieci giorni precedenti alla data dello svolgimento della gara;
b) prima di dare inizio alla competizione e’ accertata l’esistenza di un valido provvedimento di regolamentazione temporanea della circolazione in occasione del transito dei concorrenti;
c) prima dell’inizio della competizione e’ effettuato un sopralluogo sull’intero percorso al fine di accertare la piena transitabilità delle strade e aree coinvolte, nonché la presenza di eventuali ostacoli, impedimenti o pericoli per i concorrenti;
d) prima dell’inizio della competizione e’ dato avviso ai responsabili delle squadre, ovvero a tutti i concorrenti, circa l’esatta ubicazione, la natura e la tipologia di eventuali punti pericolosi, di ostacoli fissi presenti al centro della carreggiata, quali aiuole spartitraffico, marciapiedi in gallerie e simili, ovvero di altre circostanze che possano determinare pericolo, fornendo specifica indicazione delle modalità con le quali gli stessi sono
segnalati o protetti, nonché degli eventuali comportamenti e cautele da adottare per superarli;
e) se la competizione interessa tratti di strada in cui si sviluppano le linee di trasporto pubblico locale, limitatamente ai tratti del percorso che interessano centri urbani con alta densità di traffico, e’ dato preavviso alle aziende almeno quindici giorni prima della competizione;
f) sono poste in essere idonee misure di sicurezza affinché il pubblico non sosti in aree pericolose per la propria incolumità o per quella dei partecipanti alla competizione;
g) e’ disposta la transennatura dei tratti di strada antecedenti e successivi alla zona di partenza e alla zona di traguardo per una lunghezza adeguata alla velocita’, al numero dei corridori in gara ovvero alla tipologia della competizione;
h) sono sistemati idonei materiali protettivi in prossimita’ e in corrispondenza dei punti piu’ pericolosi del percorso, con particolare riguardo agli ostacoli posti al centro o ai margini della carreggiata, ovvero ne e’ comunque segnalata la presenza attraverso personale incaricato dotato di bracciale o di altro indumento munito di segni di riconoscimento adeguatamente visibili quale giubbotto o bretelle retroriflettenti ad alta visibilita’ previsti dai commi 4-bis e 4-ter dell’Art. 162 del decreto legislativo n. 285/1992; in tal caso, il personale incaricato presegnala la presenza dell’ostacolo mediante una bandierina triangolare di colore giallo.
SI IMPEGNA ALTRESI’
a mettere in atto le seguenti misure di controllo, assistenza e vigilanza:
a) garantire, con personale dotato di bracciale o di altro indumento munito di segni di riconoscimento, un’adeguata sorveglianza di tutto il percorso con particolare riferimento alle aree in cui sosta il pubblico e alle intersezioni stradali;
b) assicurare una costante ed adeguata assistenza sanitaria, ove necessario anche al seguito della gara, con la presenza di almeno una ambulanza e un medico per gli eventi agonistici di cui all’Art. 2, comma 3, lettera a), di almeno due ambulanze e due medici per le gare di cui all’Art. 2, comma 3, lettera b) e, nel caso di gare con animali, di un medico veterinario;
c) segnalare, per le sole gare ciclistiche, l’inizio e la fine della carovana composta dai partecipanti alla competizione sportiva nonche’ dai veicoli autorizzati a seguirli, con cartelli mobili di «inizio gara» e «fine gara», anche quando sia presente la scorta di un organo di polizia;
d) dare specifico avviso, prima della partenza della gara, ai concorrenti in merito al fatto che, accumulando un distacco ritenuto incolmabile rispetto ai primi, secondo il regolamento di gara, non possono essere piu’ considerati in corsa e che pertanto devono rispettare tutte le norme che regolano la circolazione stradale ordinaria;
e) accertare, durante tutta la durata della gara, l’assenza di ostacoli imprevisti sulla carreggiata della strada interessata dalla manifestazione nonche’ la sicura percorribilita’ dei piani viabili adottando tutte le cautele opportune, ivi compresa, se necessario, la sospensione immediata della competizione;
f) dare preavviso, per le sole gare ciclistiche, salvo diverse disposizioni degli organi di polizia stradale o della scorta tecnica che scortano la carovana, dell’imminente passaggio della carovana dei concorrenti e dei veicoli al seguito della manifestazione almeno cinque minuti prima del transito del primo concorrente mediante strumenti di pubblicita’ fonica;
g) garantire la tutela della strada e dei relativi manufatti e pertinenze, evitando di arrecare danni alla sede stradale, alle opere d’arte e alla segnaletica; eventuali danni arrecati sono immediatamente segnalati all’ente proprietario della strada;
h) rimuovere immediatamente al termine della manifestazione tutti i cartelli che siano stati eventualmente affissi lungo il percorso di gara, ripristinando il preesistente stato dei luoghi;
i) presidiare costantemente, salvo che sia prevista la vigilanza da parte di organi di polizia stradale, da parte di personale incaricato dotato di bracciale o di altro indumento munito di segni di riconoscimento e con l’ausilio di bandierine rettangolari rosse o arancioni, le intersezioni stradali che interessano lo
svolgimento della gara per il tempo in cui e’ disposta la sospensione temporanea o la limitazione della circolazione, allo scopo di segnalare efficacemente ed in modo non equivoco agli utenti della
strada il sopraggiungere dei concorrenti;
j) fare rigorosamente rispettare il percorso indicato nella autorizzazione; qualora, per cause di forza maggiore sopravvenute dopo l’inizio della corsa, si renda necessaria una variazione di percorso, la manifestazione e’ immediatamente sospesa, ovvero,qualora la variazione interessi un percorso di limitata estensione,e’ imposto ai concorrenti di sospendere temporaneamente la gara e di trasferirsi fino al piu’ vicino punto del restante percorso autorizzato, rispettando rigorosamente tutte le norme che disciplinano la circolazione stradale; in quest’ultimo caso, sono adottate altresì tutte le cautele necessarie ad evitare che il
trasferimento dei concorrenti costituisca intralcio o pericolo per la normale circolazione stradale;
k) munirsi del contratto di assicurazione previsto dal comma 6 dell’Art. 9 del decreto legislativo n. 285/1992.

Letto, confermato e sottoscritto

Luogo e data IL RICHIEDENTE
____________________________ _________________________________

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, in caso di consegna a mano dell’istanza, la firma del dichiarante va apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione. In caso di trasmissione via posta o tramite fax all’istanza va allegata copia fotostatica di un documento di riconoscimento.

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Il sottoscritto ______________________________ dipendente dell’Amministrazione Comunale di Selvino attesta che :

 la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data ______________________

 il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione del documento ________________________ rilasciato da ______________________________ in data _____________________

TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO

______________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DLGS 196/2003 (LEGGE SULLA PRIVACY):
Ai sensi dell’art. 13 del Dlgs 196/2003 “Testo Unico sulla “Privacy” si forniscono le seguenti informazioni:
I dati personali da Lei forniti a questa amministrazione saranno trattati, previa registrazione su supporto cartaceo e/o elettronico, per gli adempimenti successivi previsti dalla vigente normativa;
Il conferimento dei dati è obbligatorio a pena di decadenza;
I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici coinvolti nel procedimento;
In relazione al predetto trattamento, Lei potrà conoscere quali dati personali siano registrati, la loro origine e le finalità di trattamento;ottenere la cancellazione dei dati trattati in violazione di norme nonché la rettifica, l’aggiornamento e l’integrazione dei dati,opporsi in tutto o in parte a trattamenti illegittimi dei dati; opporsi al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale e di invio di materiale pubblicitario;
Titolare del trattamento è il Comune di ……
Responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Area Servizi Tecnici del Comune di ……