Fac Simile istanza di mediazione obbligatoria Word

RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIA
IN MATERIA CIVILE / COMMERCIALE

Il sottoscritto nato a …………………….il……………………………,C.F…………………….,domiciliato in……………

Via…………………………,CAP………………..,tel……………………fax………………….

e-mail……………..assistito dall’Avv…………………………..,C.F……………………………….con studio in…………..

Via…………………………..,tel…………………………………,fax…………………………..e-mail………………………………….

giusta delega in calce/a margine del presente atto

conferisce

incarico all’intestato organismo affinchè si proceda all’ attivazione della procedura di mediazione obbligatoria

nei confronti di

…………………………….. nato a …………………….il……………………………,C.F…………………….,domiciliato in……………

Via……………………….., CAP………………..,tel……………………fax………………….

e-mail……………..assistito dall’Avv…………………………..,C.F……………………………….con studio in…………..

Via…………………………..,tel…………………………………,fax…………………………..e-mail………………………………….

RILEVA

– che la controversia ha il seguente oggetto ………………………………………;

– che le ragioni addotte a sostegno della domanda sono le seguenti: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;

– che il valore della controversia è di euro………………………..ed é stato

determinato sulla base della domanda;

-che i documenti, appresso specificati e prodotti unitamente al presente atto, , sono riservati all’esame del solo mediatore: ………………………………………………………………………………………………………………………………………;

-che i documenti, appresso specificati e prodotti unitamente al presente atto, possono essere messi a disposizione anche delle controparti: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

DICHIARA

– di essere a conoscenza che il presente modulo e la documentazione prodotta e non riservata al mediatore saranno trasmessi, a discrezione della Segreteria dell’intestato Organismo di mediazione alla parte nei cui confronti il tentativo é proposto;

– di aver ricevuto e letto la copia del Regolamento del procedimento di mediazione che sarà applicato dall’intestato Organismo di Mediazione, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto;

– di aver ricevuto l’informativa di cui all’art.13 del D.lgs. n. 196/2003 e di esprimere consenso affinché i dati personali possano essere trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati;

CHIEDE

– che le comunicazioni relative al procedimento di mediazione siano effettuate secondo le seguenti modalità:

posta elettronica al seguente indirizzo………………………………………………………………..;

fax n……………………………………………………..;

servizio postale al domicilio eletto presso il legale di fiducia a mezzo procura alle liti

DICHIARA

– di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurata all’indennità stessa, fino a concorrenza di euro 500,00, determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell’art. 20 del D.lgs. n. 28/2010. In caso di insuccesso della mediazione il credito d’imposta è ridotto della metà.

– di essere a conoscenza che la mancata adesione e la mancata partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato dell’art. 8, comma 5, del D.lgs. n. 28/2010, il giudice può desumere argomenti di prova nell’eventuale giudizio, ai sensi dell’art. 116, secondo comma c.p.c.

SI PRODUCONO:
1 – copia documento di identità
2 – informativa consenso trattamento dati;
3 – ricevuta comprovante il versamento della somma di € 40,00 per spese.

……………………li………………………………..

…………………………………

Procura alle liti

Io sottoscritto delego a rappresentarmi e difendermi nel presente procedimento l’Avv.

………………………………….del Foro di…………………………………….e dichiaro di eleggere domicilio presso

il suo studio in……………………………………………Via…………………………………………

Delego, inoltre, il mio difensore ad espletare tutti gli adempimenti finalizzati al deposito della presente istanza all’intestato Organismo di mediazione.

…………………………………….

La firma è vera

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