Modulo richiesta autorizzazione all’installazione di specchio parabolico stradale Word

Io sottoscritto (1) _____________________________ nato a ___________________ il __________ residente a _________________ in via ________________ codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ tel. _____________, in qualità di (2) ______________ del Condominio/Azienda (3) ____________________

intestatario dell’autorizzazione del passo carrabile n° ___ rilasciato dal Comune di _____ in data

________ (4) oppure uscita strada laterale, in considerazione della limitata visibilità per l’immissione nella pubblica Via __________________

CHIEDE

che mi venga rilasciata l’autorizzazione all’installazione di uno specchio parabolico stradale da realizzarsi a margine della carreggiata nella posizione e con le modalità di cui alla documentazione tecnica allegata in quanto/a motivo ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

A tale scopo

DICHIARA

valendomi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del Testo Unico della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei

benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, e sotto la mia personale

responsabilità :

a) che l’installazione sarà effettuata a norma del vigente Codice della Strada e relativo Regolamento di esecuzione e d’attuazione mediante impiego di materiali regolarmente omologati e certificati, su un terreno (barrare la sola categoria interessata) :

o di proprietà comunale come risulta dalla planimetria allegata;

o su un terreno di proprietà privata per il quale sarà mia cura richiedere formale autorizzazione dal proprietario;

b) di essere stato informato che le spese di installazione e fornitura dello specchio parabolico sono a mio carico;

c) che la zona interessata dall’impianto non è sottoposta a vincoli di tutela di bellezze naturali e paesaggistiche e di edifici e luoghi di interesse storico/artistico;

d) di essere consapevole che tale installazione potrà essere oggetto di modifica o rimozione da parte degli uffici competenti per motivi di tutela del pubblico interesse ovvero connessi alla viabilità;

e) di sollevare l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità inerente e conseguente all’installazione suddetta anche verso terzi.

Il sottoscritto richiedente si impegna sin d’ora a sottostare a tutte le prescrizioni che verranno stabilite con l’atto di autorizzazione nonché a tutte le altre condizioni che l’Amministrazione ritenesse di prescrivere a tutela del pubblico transito e della proprietà stradale e al fine di ottenere quanto richiesto allego:

– una planimetria/documentazione fotografica (al fine di individuare la posizione esatta per l’installazione richiesta);

– una relazione tecnica sul materiale che verrà installato (5);

– ulteriore marca da bollo da € 16,00 ai fini del rilascio dell’autorizzazione.

Potenza, lì ______________ .

Firma del richiedente

_____________________________

Note :

1) La richiesta spetta al proprietario (anche nei rapporti di locazione); per le aziende e altre attività professionali, al legale rappresentante. Nei condomini, per le parti comuni spetta all’amministratore, per le proprietà esclusive, al singolo condomino.

2) Indicare il titolo di possesso o il diritto esercitato sull’immobile che direttamente viene servito dal passo carrabile. Per le residenze singole (o comunque non in condominio), aziende o altre attività professionali, riportare la voce: proprietario, comproprietario, usufruttuario, legale rappresentante, o altro (specificare).

3) Nei casi di regime di condominio indicarne il nome e riportare la voce: amministratore pro-tempore, condomino-proprietario, condomino-comproprietario, altro titolo (specificare) o anche proprietario, comproprietario, ecc. qualora tale diritto si estenda a tutto l’immobile. (o la ragione sociale dell’azienda) e l’indirizzo. Barrare la linea se non interessa (ad esempio nel caso di titolare di casa singola o comunque non in condominio).

4) L’autorizzazione all’installazione dello specchio è subordinata al possesso della concessione di passo carrabile e apposizione dell’apposito segnale stradale di cui all’art. 22 C.d.S. oppure nel caso di un’uscita da una strada laterale in considerazione della limitata visibilità per l’immissione nella pubblica Via.

5) Con la quale si attesta che il manufatto che s’intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.