Modulo richiesta di occupazione temporanea suolo pubblico per operazioni di carico e scarico materiali Word

UFFICIO MOBILITA’

RICHIESTA DI OCCUPAZIONE TEMPORANEA SUOLO PUBBLICO PER OPERAZIONI DI CARICO/SCARICO MATERIALI –

POSIZIONAMENTO AUTOCARRI

Il sottoscritto Cognome ________________________________ Nome_______________________

Data di nascita ____/_____/_______ Luogo di nascita ________________________(Prov.______ )

Cittadinanza _____________________________________________________________________

Residenza: Comune di _________________________________CAP __________ (Prov._______ )

Via/P.zza _________________________________________________________ n. ____________

Tel.__________________________cell_____________________ Fax _______________________

E-mail ______________________@_______________________

☐ Titolare della impresa ☐ Legale rappresentante della società

☐ Proprietario dell’immobile ☐ Amministratore condominio

C.F. / P.I

denominazione o ragione sociale della ditta_____________________________________________

con sede nel Comune di ____________________________________________(Prov.__________) Via/P.za _________________________________________________________ n. _____________

Tel.________________________ cell_______________________ Fax ______________________

E-mail __________________________________@_____________

Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _______________________al n._______________

CHIEDE

l’autorizzazione ad occupare in modo temporaneo suolo pubblico per eseguire attività di:

□ potatura alberi;

□ trasloco per conto del/della Sig./Sig.ra ____________________________________;

□ pulizia gronde/discendenti;

□ installazione dissuasori per volatili;

□ spurgo;

□ altro_______________________________________________________________;

mediante:

□ Posizionamento autocarro targato________________________ di mt_________ x mt_________

□ Posizionamento 2° autocarro targato______________________ di mt_________ x mt_________

□ Posizionamento carrello elevatore________________________ di mt_________ x mt_________

□ Totale mq. (arrotondato per eccesso al mq. superiore) ____________

In via______________________________________________________________ nc._________

In via______________________________________________________________ nc__________

In via______________________________________________________________ nc._________

In via______________________________________________________________ nc__________

Dal Giorno________________ al giorno________________dalle ore________alle ore_________

L’occupazione necessita di emissione di ordinanza per:

□ Divieto di sosta dal nc_________ al nc________ di via_________________________________

(specificare se ambo i lati)___________________________________________________________

□ Divieto di transito veicolare in via_____________________________________________________________________________

(indicare le motivazioni) ____________________________________________________________

□ Senso unico alternato di circolazione veicolare disciplinato:

□ con movieri □ impianto semaforico □ segnaletica stradale a vista.

Indicazioni sulle caratteristiche della strada:

□ strada disciplinata a senso unico di marcia dei veicoli: l’occupazione riduce la sede stradale destinata al flusso veicolare a mt. _________;

□ a doppio senso di circolazione l’occupazione riduce la corsia interessata a mt. _________;

□ è provvista di marciapiede o percorso pedonale

□ è priva di percorsi per i pedoni;

pavimentazione: □ lastricato □ conglomerato bituminoso

A tal fine,

consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti,

Dichiara

• che l’occupazione non altera l’utilizzo della sede stradale in quanto:

□ la stessa comporta solo un restringimento della carreggiata (che sarà adeguatamente segnalato) permettendo il regolare transito veicolare;

□ non comporta modifiche per il transito pedonale;

• che interessa porzioni di sede stradale destinate a:

□ aree di sosta autoveicoli libere e gratuite (strisce bianche); □ alla sosta a pagamento di veicoli (strisce blu); □ alla sosta di veicoli di residenti; □ alla sosta di veicoli per operazioni di carico e scarico (strisce gialle); □ spazi per la sosta di motocicli e ciclomotori;

□ sosta riservata (veicoli a servizi di persone diversamente abili, forze di Polizia, etc. );

□ corsia riservata;

□ piste ciclabili e/o ciclo pedonali;

□ aree verdi;

□ marciapiede; o □ percorso pedonale (specificare le modalità per la deviazione dei pedoni: □ percorso pedonale a lato dell’occupazione, □ deviazione presso gli attraversamenti pedonali esistenti in loco, □ disciplina del transito pedonale con l’ausilio di proprio personale a terra);

□ al posizionamento di cassonetti per la raccolta di rifiuti urbani o per la raccolta di materiali differenziati;

□ area di fermata autobus;

Dichiara inoltre

□ che il veicolo utilizzato ha una portata massima a pieno carico non superiore a 3,5 t;

□ che il veicolo utilizzato ha una portata massima a pieno carico pari a ____________ t.;

□ di conoscere e sottostare a tutte le disposizioni contenute nel regolamento per l’occupazione di spazi ed aree pubbliche e per l’applicazione del relativo canone dell’Ente;

• di avere diritto all’esenzione dall’applicazione del CANONE per l’occupazione del suolo pubblico perché:

□ l’occupazione per operazioni di carico/scarico, di manutenzione del verde con mezzi meccanici o automezzi operativi non è superiore alle 6 ore di un giorno;

□ l’occupazione è effettuata dallo Stato, Regione Provincia Comune e loro consorzi, da Enti religiosi per l’esercizio di culti ammessi nello stato, da Enti pubblici per finalità di assistenza, previdenza, sanità, educazione, cultura e ricerca scientifica;

• che saranno rispettate le norme e le prescrizioni contenute nel C.d.S. con particolare riguardo agli artt. 20 e 21 e che saranno osservati gli artt. 30 e seguenti del regolamento di attuazione del C.d.S., se l’occupazione interessa la sede stradale, al fine di garantire la sicurezza e la fluidità della circolazione veicolare e pedonale;

• che qualora esistano pericoli per il pubblico transito nonostante l’osservanza delle norme anzidette, sarà presente sulla strada almeno una persona per avvertire i passanti;

• di essere a conoscenza del fatto che si è responsabili di qualsiasi danno o molestia che possono essere arrecati e contestati da terzi per effetto della concessione e di avere l’obbligo di riparare tutti i danni eventuali causati dall’occupazione;

• di essere consapevole che in caso di necessità di accesso nelle aree del Comune soggette a restrizione del traffico (ZTL) è necessario premunirsi preventivamente dei titoli autorizzativi;

• che comunicherà alla Polizia Municipale l’avvenuta istallazione della segnaletica provvisoria di divieto di sosta con rimozione;

• di essere a conoscenza e di sottostare alle disposizioni previste nel regolamento Comunale di disciplina delle attività rumorose;

• che l’attività non supera i limiti di classe acustica a norma del regolamento comunale di disciplina delle attività rumorose;

Allega

□ rappresentazione grafica indicante le modalità di installazione e le caratteristiche della strada;

□ documentazione fotografica che può essere sostituita da immagini estrapolate da applicativi satellitari o simili come Google Maps, Street View, ecc.

• Se l’occupazione interessa strade statali, regionali, provinciali, correnti all’interno dei centri abitati, corredare la domanda con il nulla osta rilasciato dall’ente proprietario della strada;

• Nel caso in cui l’occupazione interessi aree private soggette a servitù di uso pubblico (es. portici), aree di pertinenza o antistanti attività commerciali, aree in corrispondenza delle vetrine degli stessi, od in corrispondenza di finestre, punti luce ecc. è necessario allegare dichiarazione di assenso scritto dei proprietari e/o degli esercenti e/o dell’Amministratore dello stabile, secondo i soggetti interessati.

Il sottoscritto si impegna fin d’ora al rispetto delle prescrizioni che saranno contenute nell’atto di autorizzazione nonché al pagamento della vigente tariffa e di tutte le spese inerenti e conseguenti all’autorizzazione e si dichiara consapevole delle sanzioni previste della legge vigente in caso di infrazioni.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti del T.U. sulla privacy vigente,al trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente domanda di autorizzazione.