Modulo richiesta di passo carrabile Word

RICHIESTA PASSO CARRABILE

(nuova istituzione)

Il sottoscritto……………………………………….nato a ……………………………..il …………..

e residente a ………………………………………Via ………………………………………n……..

tel. n………………………………….. codice fiscale ……………………………………………….

Nella sua qualità di

• Proprietario del Fondo in oggetto

• Amministratore di condominio denominato …………………………………..………………… C.F……………………..………con sede in via………………………………………………….

• Legale rappresentante della società …………..…………………………………………………..

Con sede in …………………………………Via …………………………….…………………

Codice fiscale o P.I. ……………………………………………………………………………….

• Altro…………………………………………………………………………………………………

CHIEDE

La concessione del passo carrabile, per l’accesso al fondo o fabbricato laterale dalla pubblica via posto in via ______________________________________________ adibito a ricovero veicoli, ed il conseguente rilascio del prescritto cartello (disposizione di cui all’art. 120 del D.P.R. 16/12/92 n. 495).

DICHIARA INOLTRE

• che il progetto relativo al passo carrabile risulta essere conforme alle disposizioni del vigente Codice della strada e del Regolamento di attuazione e in particolare:

– Comma 2 art. 46 D.P.R. 495/92 il varco è distante almeno 12 mt. dalle intersezioni stradali.

– Comma 4 art. 46 del D.P.R. 495/92 “ il cancello o serranda posto a protezione della proprietà laterale è arretrato allo scopo di consentire la sosta fuori della carreggiata di un veicolo in attesa di ingresso oppure il sistema di apertura risulta essere automatizzato con comando a distanza.

• è presente lo smusso sul marciapiede

  • • NO

    • SI -Lavori eseguiti con occupazione di suolo pubblico in data ………………………….

• che l’autorimessa e/o spazio aperto a cui si accede con il passo carrabile indicato nella presente domanda è permanente e continuativamente destinato a ricovero di veicoli e che in caso di cambiamenti di destinazione ed uso questi saranno tempestivamente comunicati, tenendo presente che il cambio d’ uso del fondo comporta la revoca dell’autorizzazione e la riconsegna del cartello del passo carrabile stesso, nonché il ripristino dello stato dei luoghi (marciapiede).

• di corrispondere la tassa e il canone di concessione dovuti per gli anni interessati, secondo quanto verrà calcolato dal competente Ufficio Tributi sulla base dei dati dichiarati nel presente atto e, comunque prima del ritiro dell’autorizzazione e del relativo cartello previsti dal Codice della Strada.

• Di essere consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità negli atti o dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000; e che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’rt. 75 del D.P.R. 445 del 28.12.2000

PLANIMETRIA PER IL RILIEVO DELLA SUPERFICIE DEL PASSO CARRABILE O ACCESSO CARRAIO

(fare un disegno nella parte sottostante ed allegare foto)

INFORMAZIONI

VIA O PIAZZA …………….…………………………………………….……. N………………

LARGHEZZA PASSO CARRABILE O ACCESSO = …………………………. Mt.

PROFONDITA’ PASSO CARRABILE O ACCESSO * = …………………………. Mt.

* Se non esiste marciapiede indicare: MANCANTE

Le unità immobiliari servite dal passo carrabile identificate o identificabili catastalmente e/o utilizzate per il ricovero dei veicoli ad uso commerciale e di proprietà di più soggetti sono: N……………….

ALLEGA: copia documento identità del sottoscrittore

IL DICHIARANTE

data……………………. …………………………………..

———————————– spazio riservato Polizia Municipale —————————————

CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE

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Il Responsabile

……….., …………………………. Istruttore Dir. di P.M.