Marca

da Bollo

euro 16,00

Domanda di Patrocinio

Al Signor SINDACO del Comune di ……….

Il sottoscritto: ………………………………………………………… nato a: ……  il: ………………………… residente a: ……………………………………. indirizzo ……………………………………… codice fiscale: …………………………………. tel.

fax : ……………………….. cell. …………………………………..

in qualità di: Presidente Vice Presidente Legale Rappresentante

Altro (specificare):

della Società/Associazione/Ente:

con sede legale in: ………………………………………… indirizzo:

tel. …………………………………. fax: …………………………. cell.

Partita I.v.a.: …………..………………………….. Codice Fiscale:

e-mail : ………………………………….……………. Sito Internet:

legalmente costituita:

eventuale recapito postale (se diverso dalla sede legale)

 

C H I E D E

Ai sensi dell’art. 20 del vigente Regolamento per la concessione dei contributi e del patrocinio comunale

la concessione del Patrocinio Comunale per l’iniziativa

 

 

 

 

 

prevista presso

in data

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

NB: L’Associazione si impegna a fornire, prima della stampa, bozza del materiale promozionale all’Ufficio Cultura per la verifica del corretto utilizzo del logo del Comune.

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del DPR n. 45/2000 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale, sotto la propria responsabilità:

D I C H I A R A

• La Società /Associazione/Ente in oggetto non persegue fini di lucro;

• La Società /Associazione/Ente ha svolto nel tempo la propria attività in maniera continuativa;

• Lo statuto risponde ai requisiti previsti dall’art. 4 del citato regolamento e più specificatamente che:

• La nomina degli organi di rappresentanza esterna, di gestione e di controllo è rimessa all’assemblea che approva il bilancio ed il rendiconto;

• L’esclusione di un aderente può essere deliberata dall’Assemblea, dal Consiglio direttivo o da un organo equipollente, e soltanto per gravi motivi;

• In caso di scioglimento tutti i beni saranno devoluti ad altra organizzazione che persegue le medesime finalità, o che comunque persegue finalità di pubblico interesse;

• È promossa la più ampia partecipazione dei cittadini possibile;

• Che la manifestazione è già stata in passato patrocinata da:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……

• Che per la manifestazione è stato concesso o è stato richiesto il patrocinio dei seguenti Enti:

organi statali concesso richiesto

regione concesso richiesto

provincia concesso richiesto

altro concesso richiesto

• Che per la manifestazione è stato concesso o è stato richiesto il contributo dei seguenti Enti:

organi statali concesso richiesto importo ………….

regione concesso richiesto importo ………….

provincia concesso richiesto importo ………….

altro concesso richiesto importo ………….

Chiede inoltre le seguenti agevolazioni aggiuntive:

• Uso gratuito del seguente materiale:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Uso gratuito della seguente attrezzatura:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Uso gratuito dei seguenti impianti, locali (specificare il periodo/giorno ed orario):

………..………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Collaborazione del personale comunale per:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. I seguenti premi di rappresentanza:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

NOTE:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pordenone, lì …………………………………………….

IN FEDE: ………………………………………………….

Si allega:

• Relazione dettagliata dell’iniziativa, contenente tutte le notizie e gli elementi utili a consentire una completa valutazione della richiesta;

• Il piano economico – finanziario dell’iniziativa (solo in caso di richiesta di agevolazioni aggiuntive);

• Bozza del volantino o locandina, pubblicizzante l’iniziativa;

• L’atto costitutivo e lo statuto qualora non depositati o modificati rispetto alle copie depositate presso il Comune di Pordenone.

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NOTA BENE. Al fine di consentire l’eventuale concessione del patrocinio comunale e delle agevolazioni aggiuntive è necessario che la domanda, presentata in carta semplice, sia sottoscritta personalmente dal Presidente o dal Legale Rappresentante della Società/Associazione/Ente, nonché riporti gli estremi identificativi del Comitato Organizzatore della manifestazione e del sottoscrittore della domanda stessa.

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Ai sensi dell’art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 e successive modificazioni ed integrazioni, i dati personali forniti saranno raccolti presso il Settore Cultura, Sport ed Istruzione e trattati per le finalità per cui sono stati presentati.