Modulo dichiarazione di rispondenza impianto Word

DICHIARAZIONE DI RISPONDENZA DELL’IMPIANTO ALLA REGOLA DELL’ARTE
D.M. 22 GENNAIO 2008 N. 37 ART. 7

Il sottoscritto ____________________________________in qualità di responsabile tecnico da almeno cinque anni di una impresa abilitata operante nel settore impiantistico a cui si riferisce la presente dichiarazione e attualmente responsabile tecnico dell’impresa installatrice,

_____________________________________________________________________________

operante nel settore ____________________con sede in via ____________________________

comune ________________________________ (prov. ______) tel. _______________________

part. I.V.A. _____________________________

□ iscritta al registro delle imprese (D.P.R. 7/12/1995, n. 581) della Camera C.I.A.A.

di ______________________________________ n° _____ _________

□iscritta all’Albo Provinciale delle Imprese Artigiane (L. 8.8.1995 n. 433)

di _______________________________________ n° ____ __________

in esito a sopralluogo ed accertamenti sull’impianto_____________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

realizzato indicativamente nell’anno |___|___|___|___|

installato nel Comune di ______________________________________________(prov. ______)

via ____________________________________ n. ___ _ scala _____ piano ______ interno ____

di proprietà di (nome, cognome, indirizzo)

______________________________________________________________________________

in un edificio ad uso:
□industriale
□civile
□commercio
□altri usi

a seguito della richiesta di:

_____________________________________________________________________________

In qualità di:

□proprietario □datore di lavoro □amministratore □gestore

□altro (specificare)________________________________________________________

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità e per quanto materialmente verificabile, la rispondenza dell’impianto alla norma tecnica vigente all’epoca della costruzione, secondo quanto previsto dall’art. 7 del D.M. 37/08, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l’edificio.

Allega, come documentazione facente parte integrante della presente dichiarazione:
□relazione di verifica impianto
□altro_______________________________________________________________________

Allegati relativi al possesso dei requisiti:
□copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali.

DECLINA

ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose successivi alla presente dichiarazione e derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero da carenze di manutenzione o riparazione.

Il dichiarante
data_______________________ ________________________
(timbro e firma)

Avvertenze per il committente: il proprietario dell’impianto ha l’obbligo di mantenere la sicurezza e l’efficienza dell’impianto, tenendo conto delle istruzioni per l’uso e manutenzione fornite dall’installatore ed affidando i lavori esclusivamente ad imprese abilitate.