Modulo SCIA per manifestazione temporanea di pubblico spettacolo Word

Cognome ………………………….…………………………… Nome ……….………………………………………. data di nascita ……/……/………….. luogo di nascita …………………………………………….…………… (………) cittadinanza ………………………………………………………………………………………… sesso M F C.F.: ……………………………………………………… residente a …………………………………………………. (………) Via/Piazza …………………………………….……………………………………………………………… n. .……… Tel. n. ……………………………… Cell. n. .……………………………………………… Fax n. …………………………. E-mail ……………………………….…….……………….. PEC …….…………………………………………………

in qualità di titolare di ditta individuale legale rappresentante presidente ………………………….. denominazione ……………………………………………………..……………………………………………………. forma societaria (SRL, SAS, SPA ecc..) ……………………………………………………………………………….. C.F/P.IVA: ………………………………………… con sede legale a ……………………………………….. (………) Via/Piazza ….…………………………….……………………………………………………………………. n. .……… iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ………………………………….………… al n. ……………………

nell’area privata nell’area pubblica nei locali aventi insegna ………………………………………………

che, rispetto agli artt. 11 e 92 del R.D. n. 773/31, non trovasi nelle condizioni ostative ivi previste, e pertanto:

di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;

di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;

di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di essere di buona condotta;

che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo sopra indicato cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui di cui all’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 (antimafia)

che i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per la manifestazione hanno capienza inferiore o pari a 200 persone e, pertanto, si impegna a presentare al Comune almeno ……………. giorni prima della stessa la relazione tecnica di un libero professionista attestante la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche vigenti, come previsto dall’art. 141, comma 2, del R.D. n. 635/1940;

che lo spettacolo/intrattenimento si svolgerà in locali/luoghi per i quali è già stata rilasciata autorizzazione di agibilità ai sensi dell’art. 80 del R.D. n. 773/1931, con provvedimento Prot. gen. n. …………………………. del ……….. per lo svolgimento dell’attività di …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. e per una capienza di n. ……………. persone e che non verranno installate strutture aggiuntive o che non verrà modificato lo stato dei luoghi.

di essere in possesso della autorizzazione di agibilità per pubblico spettacolo, Prot. gen. n. …………………. del …………, avente validità biennale ……………………….., per lo svolgimento dello spettacolo/intrattenimento denominato ………………………………………………………. e che nulla sarà modificato. A tal fine si impegna a presentare al Comune almeno ………………. giorni prima della manifestazione:

che i luoghi e gli impianti utilizzati per la manifestazione non sono soggetti alle disposizioni di cui all’art. 80 del T.U.LL.P.S. poichè l’attività verrà esercitata con le seguenti modalità:

palco o pedana per gli artisti aventi le seguenti dimensioni: m. …………….. x m. …………………… pari a mq ………………….. senza coperture o sovrastrutture;

impianto di amplificazione sonora installato in zona non accessibile al pubblico e non installato su strutture diverse da quelle in dotazione dell’impianto stesso.

Collaudo statico relativo al palco, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;

Dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato;

Dichiarazione di corretto montaggio rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato.

che, ai fini della prevenzione incendi, il servizio sarà assicurato dai seguenti responsabili che, per accettazione dell’incarico, appongono la propria firma in calce alla presente:

che l’assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da:

che la natura della manifestazione non richiede l’assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento.

che la manifestazione sarà effettuata:

in locali di cui il richiedente ha la disponibilità a titolo di ……………………………………………………..

su area privata scoperta;

su area pubblica per la quale

di non essere in grado di rispettare i limiti di rumore indicati dalla normativa vigente e, pertanto, CHIEDE

Cognome ………………………….…………………………… Nome ……….……………………………………….. data di nascita ……/……/………….. luogo di nascita …………………………………………….…………… (………) cittadinanza ………………………………………….. Sesso M F C.F.: …………………………………………………. residente a ……………………………………………………………………………………………………………… (…………..) indirizzo …………………………………….………………………………………………………………… n. .……… Tel. n. ………………………… Cell. n. .………………………… E-mail ………………………………………………… Fax n. ……………………………… che accetta l’incarico e che dichiara di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 92 del R.D. n. 773/1931.

di essere a conoscenza delle disposizioni normative vigenti in materia di tutela del diritto d’autore (SIAE) e di assistenza e previdenza per i lavoratori dello spettacolo (ove previsto).

che nell’ambito della manifestazione verrà effettuata attività di somministrazione di alimenti e/o bevande come da SCIA presentata a parte

dichiarazione antimafia per soci e amministratori;

SCIA per somministrazione di alimenti e/o bevande;

SCIA sanitaria;

nomina rappresentante/delegato nell’autorizzazione per somministrazione di alimenti e/o bevande;

copia completa del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, in applicazione dell’art.38 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;

disponibilità degli spazi aree locali destinati alla manifestazione e delle vie libere destinate alle vie di fuga;

programma della manifestazione;

n. 1 marca da bollo (con esclusione degli enti esenti);

copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari);

planimetria di un tecnico iscritto all’Albo dell’area della manifestazione indicante uscite di sicurezza e percorsi di esodo, spazi e loro destinazione, allestimenti, arredi, collocazione estintori, punti luce, illuminazione di emergenza, servizi igienici, ……………………………………………………………..……….

(eventuale) autorizzazione della Sovrintendenza ai Beni Artistici ed Architettonici;