Modulo segnalazione certificata di inizio attività Word

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________

nato/a a _________________ il _______ domiciliato/a _______________________

in via _______________________ n° ______

Codice Fiscale/p.iva________________________ tel.________________________

Cell ___________________ fax _________________ e.mail __________________

e.mail P.E.C.__________________________________________________________

in qualità di

□ proprietario □ comproprietario □ legale rappresentante

□ amministratore condominio

□ interessato (specificare)______________________________________

(1) In caso di sanatoria occorre presentare anche la domanda di sanatoria (mod. SS)

SEGNALA

ai sensi e per gli effetti dell’art. 19 della L241/90

□ che alla data del deposito della presente segnalazione darà inizio al seguente intervento:

□ Manutenzione straordinaria che comporta effetti significativi sulle parti strutturali dell’edificio (art. 4.3 R.E. coordinato con l’art. 6 del DPR 380/01)

□ Restauro scientifico (art. 4.4 R.E.)

□ Restauro e risanamento conservativo tipo A/B (art. 4.5 – A/B; R.E.)

□ Eliminazione di barriere architettoniche che modificano la sagoma (art. 19d R.E.)

□ Ristrutturazione edilizia “leggera” ¹

□ Recupero a fini abitativi dei sottotetti (L.R. 6 aprile 1988 n.11)

□ Cambio d’uso senza opere (art. 4.14 R.E.)

□ Realizzazione di attività sportive senza creazione di volumetria;

□ Costruzione di pertinenze e impianti tecnologici (art. 4.10 R.E.)

□ Varianti non essenziali ad opere attuate con DIA o con Permesso

□ Realizzazione di parcheggi da destinare a pertinenza di volume inferiore al 20% di quello dell’edificio principale

□ Opere pertinenziali comprese recinzioni, muri di cinta, cancellate;

□ Opere accessorie (art. 4.10.1 R.E.), e passi carrai

□ Significativi movimenti di terra (art. 4.10.3 R.E.)

□ Demolizione senza ricostruzione (art. 4.12 R.E.)

□ Recupero e risanamento aree libere (art. 4.10.2 R.E.)

□ Arredo urbano (art. 4.15 R.E.)

□ Interventi previsti da strumenti urbanistici

□ Cartelloni pubblicitari maggiori di mq.6,00

nell’immobile sito in _________________________ via________________________

n.__________ piano___________

identificato catastalmente al Foglio_________ mapp._______________ sub_______,

come descritto nei documenti allegati:

A TAL FINE DICHIARA

Onerosità dell’intervento:

che il presente intervento è: □ gratuito □ oneroso

□ con pagamento che si chiede di : □ rateizzare □ non rateizzare

e allega la ricevuta di pagamento :

□ della 1° rata □ dell’intero contributo di costruzione come autocalcolato

Destinazione d’uso dell’immobile

Che la destinazione d’uso attuale è: ___________________________________

Che la destinazione d’uso di progetto sarà: ______________________________

codice ISTAT destinazione di progetto: _____________

di aver dato incarico, per ls progettazione e l’esecuzione dei lavori alle seguenti figure professionali:

Tecnico Asseverante (Progettista) (comunicazione obbligatoria)

Nome		Cognome					Timbro e firma (per accettazione)
Iscritto al		di			Al numero
Indirizzo Studio
Recapiti	Tel e-mail:
	Cellulare :
C.F.:
P.IVA

Progettista Opere Strutturali

Nome		Cognome					Timbro e firma (per accettazione)
Iscritto al		di			Al numero
Indirizzo Studio
Recapiti	Tel e-mail:
	Cellulare :
C.F.:
P.IVA

Direttore dei Lavori (comunicazione obbligatoria)

Nome		Cognome					Timbro e firma (per accettazione)
Iscritto al		di			Al numero
Indirizzo Studio
Recapiti	Tel e-mail:
	Cellulare :
C.F.:
P.IVA

Impresa Esecutrice dei Lavori (comunicazione obbligatoria ai sensi dell’art. 23 comma 2 del D.P.R. 380/01)

Denominazione		Firma
Sede in
Recapiti	Cell e-mail: ____________________
P.I.

NB: dovranno essere comunque comunicate tutte le eventuali altre ditte o imprese esecutrici subentranti tramite comunicazione scritta indirizzata allo Sportello Unico per l’edilizia corredata dal relativo certificato di regolarità contributiva.

Salute e sicurezza dei lavoratori:

□ di aver verificato la documentazione prevista dall’art. 90 D.Lgs.81/08 c.9 lettere a) e b)

□ di aver delegato la verifica della documentazione prevista dall’art. 90 D.Lgs.81/08 c.9 lettere a) e b) al responsabile dei lavori, sig._____________

ALLEGA alla SCIA:

Elaborati grafici

Documentazione fotografica

Mod.2S Scheda Tecnica descrittiva

Mod.3S Lista controllo documenti

Mod. C Deposito del progetto strutturale (1)

□ Mod. E Asseverazione sismica

□ Ricevuta pagamento dei diritti di segreteria

Il sottoscritto si impegna ad eseguire i lavori come da progetto ed ad inviare al Comune comunicazione scritta di ultimazione dei lavori su apposito modulo, consapevole che la loro durata non potrà eccedere 3 anni a partire dalla data di efficacia della presente SCIA. Inoltre si impegna a presentare alla fine dei lavori, entro 15 giorni dalla ultimazione, la Scheda Tecnica descrittiva con la prescritta asseverazione finale, a firma del progettista/direttore lavori/altro tecnico abilitato, o, qualora dovuta, la domanda del Certificato di Conformità edilizia-agibilità. Nel caso in cui la SCIA comporti il versamento del contributo di costruzione, si impegna a versare gli eventuali conguagli richiesti dalla Amministrazione comunale.

Inoltre il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza:

• che le opere di cui alla presente segnalazione devono risultare conformi agli strumenti urbanistici adottati o approvati e al Regolamento Edilizio vigente, alle norme di sicurezza, di risparmio energetico, alle norme igienico sanitarie ed a quelle relative all’abbattimento delle barriere architettoniche;

• che la conformità e la rispondenza ai requisiti devono essere asseverate, sia in fase progettuale che finale, da parte di tecnici abilitati;

• che la mancata rispondenza delle opere alle norme citate o il mancato rispetto dei requisiti prestazionali obbligatori non consente l’attestazione del certificato di Conformità edilizia e agibilità e comporta l’applicazione delle sanzioni amministrative e penali a carico dei soggetti responsabili, ivi compreso il sottoscritto e i soggetti che presentano la SCIA (Segnalazione Certificata di Inizio Attività);

• che è obbligato a nominare il coordinatore per la sicurezza sia in fase di progettazione che in fase di esecuzione, qualora le opere rientrino nel campo di applicazione del Decreto Legislativo n. 81/08.

Il sottoscritto delega il progettista incaricato della presentazione al Comune della presente SCIA ed elegge il proprio domicilio per qualunque comunicazione presso il suo studio □ SI □ NO

Firma del denunciante proprietario o altro avente titolo e data

Data

___________________________________

(1) Nel caso di SCIA a sanatoria occorre allegare l’autorizzazione sismica.

Elenco dei nominativi degli altri aventi titolo

Cognome e nome	Codice fiscale	Firma