Modulo segnalazione trasferimento o affidamento in gestione della somministrazione di alimenti e bevande in circolo privato Word

CIRCOLO PRIVATO AI SENSI DEL DPR 235/2001

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’

PER TRASFERIMENTO /AFFIDAMENTO IN GESTIONE ATTIVITA’ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE all’interno di circolo privato

All’Ufficio SUAP – Sviluppo Economico

Comune di ……

Il SOTTOSCRITTO

Cognome ________________________________________ Nome __________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )

Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________

Codice Fiscale__________________________________________________________________________

Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )

Via/P.zza ___________________________________________________ n. __________________

Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

PEC _____________________________________@___________________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000

e la decadenza dai benefici conseguenti

in qualità di PRESIDENTE eletto nella seduta del____________ presenta:

SEGNALAZIONE CERTIFICATA

AI FINI DELL’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE a favore esclusivo dei propri associati a seguito di:

[ ] TRASFERIMENTO

Denominazione del circolo________________________________________________________

Dai locali via/piazza _________________________________________________n. ___________

ai locali via/piazza ___________________________________________________n. ___________

[ ] AFFIDAMENTO IN GESTIONE

categoria catastale (es. C1)__________ sezione censuaria__________foglio n._________ particella n.___________subalterno_________

DICHIARA

[ ] di essere associazione o circolo ADERENTE ad ente o organizzazione nazionale avente finalità assistenziale riconosciuta dal Ministero dell’Interno che intende svolgere direttamente attività di somministrazione di alimenti e bevande a favore dei rispettivi associati presso la sede ove sono svolte le attività istituzionali;

[ ]che l’ente nazionale con finalità assistenziali al quale aderisce è:

Denominazione o ragione sociale __________________________________________________

che ha rilasciato attestato di adesione n.___________________del________________________

[ ] di essere associazione o circolo non ADERENTE ad ente o organizzazione nazionale avente finalità assistenziale riconosciuta dal Ministero dell’Interno che intende svolgere direttamente attività di somministrazione di alimenti e bevande a favore dei rispettivi associati presso la sede ove sono svolte le attività istituzionali;

-che il circolo si è costituito con atto del_________________

• l’ubicazione del circolo è in via/piazza ________________________________________ n. ____ piano __________________ di mq complessivi __________________________e la superficie dei locali adibiti alla somministrazione è di mq ___________________

• che i locali di esercizio dell’attività rispettano le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d`uso dei locali, polizia urbana, ed igiene e sicurezza sui luoghi di lavoro;

• [ ] che i locali sono posti al’interno di struttura di proprietà comunale oggetto di convenzione n.___________del _____________rilasciata da ufficio________________________

Specificare la tipologia di struttura ______________________________________________ (impianto sportivo, centro di aggregazione ecc.)

• che la disponibilità dei locali è avvenuta per:

[ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato

[ ] fusione [ ] conferimento d’azienda [ ] scadenza affitto d’azienda

[ ] scissione d’azienda [ ] scioglimento e conferimento [ ] per causa morte (eredità)

[ ] altro

-[ ]che il locale ha ottenuto abitabilità/agibilità certificato del ______n_______o dichiarazione di abitabilità a firma del tecnico Sig._______________________depositata al Servizio Edilizia in data______________ o in alternativa che [ ] il locale non è soggetto al certificato di abilitabilità e dichiara quanto segue:

[ ] l’edificio è stato costruito prima del 1942, ricade all’interno della perimetrazione del centro urbano (verificare presso il Servizio Edilizia quale sia esattamente il perimetro a tali fini) e non sono intervenuti negli anni modifiche sostanziali che hanno implicato la modifica dell’abitabilità dei locali (es. ristrutturazione);

[ ] l’edificio è stato costruito prima del 1965, ricade al di fuori della perimetrazione del centro urbano (verificare presso il Servizio Edilizia quale sia esattamente il perimetro a tali fini) e non sono intervenuti negli anni medifiche sostanziali che hanno implicato la modifica dell’abitabilità dei locali (es. ristrutturazione);

• che l’esercizio risponde ai criteri di sorvegliabilità, prescritti ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 della L. 25/8/1991 ed individuati dal D.M. 17/12/1992, n. 564 e dal D.M. 05/08/1994, n. 534 (allegato D);

• [ ] di aver presentato in data ____________ oppure [ ] di presentare contestualmente notifica ai sensi del regolamento CE n.852/2004 (che ha sostituito l’autorizzazione sanitaria 283/62) e relativo regolamento di attuazione n.40/r del 2006;

• che l`attività di somministrazione di alimenti e bevande verrà esercitata nel rispetto delle vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d`uso dei locali, d’impatto acustico, prevenzione incendi e alle disposizioni di cui al decreto 10/03/1998 ivi comprese quelle relative alla capienza massima contemporanea del locale;

• che l’esercizio osserverà il seguente orario conformemente alla vigente disciplina degli orari:

dalle ore_____________ alle ore______________

dalle ore_____________ alle ore______________

Giorno di chiusura____________________________(facoltativo)

• che il circolo non esercita attività lucrativa ai sensi dell’articolo 111, commi 3, 4-bis e 4-quinquies, del testo unico delle imposte sui redditi;

• che il circolo, come da atto costitutivo e statuto, utilizza modalità volte a garantire l’effettività del rapporto associativo, escludendo espressamente la temporaneità della partecipazione alla vita associativa, nonché lo svolgimento effettivo dell’attività istituzionale.

DICHIARA INOLTRE

Che l’attività di somministrazione è GESTITA IN PROPRIO e dichiara di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’art. 71 del D. Lgs. n°59/2010 e .s.m.e artt.11 e 92 tulps

(in alternativa)

Che l’attività di somministrazione è affidata in gestione a terzi in forza di atto del_______________ed in particolare a:

Cognome ________________________________________ Nome __________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )

Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________

Codice Fiscale__________________________________________________________________________

Residenza: Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )

Via/P.zza ___________________________________________________ n. __________________

Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________

PEC _____________________________________@___________________________________

[ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società

[ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario

[ ] Presidente ____________________ [ ] ______________________________________

Denominazione___________________________________________________________________

Ragione Sociale __________________________________________________________________

con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di __________________________________

(Prov. ______ ) Via/P.zza __________________________________________ n. ______________

C.Fisc P.IVA____________________________________________________________________________

CAP ________________ Tel. ________________________ Fax ___________________________

PEC ___________________________________________________@_____________________

Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ________________ al n. ______________________

e R.E.A. (Repertorio Economico Amministrativo) n. _____________________________________

-che dichiara di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dall’art. 71 del D. Lgs. n°59/2010 e s.m.e artt.11 e 92 tulps

[ ]di gestire direttamente la sommistrazione;

[ ] (eventuale) di avere come preposto il Sig. Cognome _______________________________ Nome __________________________che compila l’allegato C

____________________________

Firma del gestore

ALTRE INFORMAZIONI/DICHIARAZIONI (barrare la voce che interessa):

sicurezza nei luoghi di lavoro art. 67, D.Lgs. n. 81/2008

[ ] di non essere soggetto alla notifica di cui all’art.67 del D.lgs 09/04/2008, n°81, in quanto l’insediamento prevede l’impiego di un numero di addetti pari o inferiore a 3 (tre);

[ ] di essere soggetto alla notifica di cui all’art.67 del D.lgs 09/04/2008, n°81, in quanto l’insediamento prevede l’impiego di un numero di addetti superiore a 3 (tre) e, pertanto la presente SCIA vale quale notifica di cui sopra;

e che il personale presente è così suddiviso:

Lavoratori in servizio: Eventuali future assunzioni in servizio:

Uomini n. ___ Donne n. ___ Uomini n. ___ Donne n. ___

Specializzati n. ___ Apprendisti n. ___ Specializzati n. ___ Apprendisti n. ___

Port. handicap n. ___ Port. Handicap n. ___

Per scarichi in pubblica fognatura:

[ ] Il sottoscritto richiedente dichiara, ai sensi del D. Lgs. 152/06 e del Regolamento Regionale, D.P.G.R. n. 46/R del 08/09/08, che le acque reflue originate dall’attività di cui trattasi, hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche e che l’impianto fognario e l’allacciamento alla pubblica fognatura delle acque reflue sopra indicate è stato realizzato a norma delle vigenti leggi in materia e del vigente Regolamento degli scarichi dell’Ente gestore.

Per scarichi fuori fognatura:

[ ] Il sottoscritto richiedente dichiara, ai sensi del D. Lgs. 152/06 e del Regolamento Regionale, D.P.G.R. n. 46/R del 08/09/08, che le acque reflue originate dall’attività di cui trattasi, hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche e che è già in possesso di Autorizzazione allo scarico n° __________ in data ________________________ rilasciata dall’Amministrazione competente;

per gli immobili relativi all’attività, riguardo alle emissioni in atmosfera:

[ ] Il sottoscritto richiedente dichiara che non esistono emissioni in atmosfera;

[ ] Il sottoscritto richiedente dichiara che esistono le condizioni per poter essere considerate “emissioni in atmosfera di poca significatività” di cui all’art. 272 comma 1 ed art. 272 comma 5 del D.Lgs 152/2006

per gli immobili relativi all’attività, riguardo alla prevenzione incendi:

dichiara che l’attività in oggetto (barrare la voce che interessa):

[ ] non rientra tra quelle soggette al rilascio del C.P.I del Comando VV.F. di Arezzo, di cui all’elenco del D.P.R. 151/11 ma rispetta ugualmente le vigenti norme di sicurezza in materia di prevenzione incendi.

[ ] rientra tra quelle soggette al rilascio del C.P.I del Comando VV.F. di Arezzo, di cui all’elenco del D.P.R. 151/11 ed dichiara di essere in possesso di Certificato prevenzione incendi n. _________________ del _______________ o di Segnalazione Certificata Inizio Attività depositata presso il Comando provinciale Vigili del Fuoco il ________________, prot. n. __________________;

ALLEGA ALLA PRESENTE

-documento d’identità di tutti coloro che sottoscrivono

-documenti per l’invio telematico (vedi istruzioni sito comunale)

-planimetria dei locali con indicazione della sala somministrazione, delle destinazioni d’uso, degli eventuali vani chiusi al pubblico e del sistema di viabilità circostante firmata e timbrata da tecnico (deve risultare che il circolo non ha accesso da pubblica via);

– notifica sanitaria reg. Ce 852/2004

-statuto e atto costitutivo del circolo

_________________________ lì ________________

L’interessato

_______________________________

REFERENTI DELL’INTERESSATO

Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di

[ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da

Cognome ________________________________ Nome __________________________________

Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita ______________________________ (Prov. ____ )

Cittadinanza italiana ovvero _________________________________________________________

Codice Fiscale ___________________________________________________________________________

Residenza: Comune di __________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )

Nr. Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale _____________________________________

della Provincia di _____________________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica:

________________________________________________________________________________

Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. _________________________

PEC ___________________@_____________________ [ ] barrare se e-mail con firma digitale

Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di

ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: ____________________________________

o altro soggetto di riferimento: _____________________________________________

Comune di ________________________________________ CAP __________ (Prov. ________ )

Via/P.zza ___________________________________________________ n. __________________

Cognome ____________________________________ Nome ______________________________

Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. _________________________

PEC ___________________@_____________________ [ ] barrare se e-mail con firma digitale