Modulo cambio residenza come ospite Word

Dichiarazione di residenza

Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza

Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza

Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza ed il comune di iscrizione AIRE

□ Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune

Iscrizione per altro motivo (specificare il motivo …….………………………………………………………)

IL SOTTOSCRITTO

Cognome*
Nome*			Data di nascita *
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **
Cittadinanza*		Codice Fiscale*

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.

DICHIARA

1) Cognome*
Nome*			Data di nascita *
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **
Cittadinanza*		Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore □ – Dirigente □ – Operaio □ – Libero professionista □ – Impiegato □ – Coadiuvante □ in proprio e assimilati □
Condizione non professionale: ** Casilinga □ – Studente □ – Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ – Pensionato/Ritirato dal lavoro □ Altra condizione non professionale □
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ – Lic. Media □ – Diploma □ – Laurea triennale □ – Laurea □ – Dottorato □
Patente tipo***
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio***				Provincia di***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***

□ Ha trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:

Comune*		Provincia*
Via/Piazza *		Numero civico*
Scala	Piano	Interno

□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati :

2) Cognome*
Nome*			Data di nascita *
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **
Cittadinanza*		Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore □ – Dirigente □ – Operaio □ – Libero professionista □ – Impiegato □ – Coadiuvante □ in proprio e assimilati □
Condizione non professionale: ** Casilinga □ – Studente □ – Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ – Pensionato/Ritirato dal lavoro □ Altra condizione non professionale □
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ – Lic. Media □ – Diploma □ – Laurea triennale □ – Laurea □ – Dottorato □
Patente tipo***
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio***				Provincia di***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***

3) Cognome*
Nome*			Data di nascita *
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **
Cittadinanza*		Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore □ – Dirigente □ – Operaio □ – Libero professionista □ – Impiegato □ – Coadiuvante □ in proprio e assimilati □
Condizione non professionale: ** Casilinga □ – Studente □ – Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ – Pensionato/Ritirato dal lavoro □ Altra condizione non professionale □
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ – Lic. Media □ – Diploma □ – Laurea triennale □ – Laurea □ – Dottorato □
Patente tipo***
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio***				Provincia di***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***

4) Cognome*
Nome*			Data di nascita *
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **
Cittadinanza*		Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore □ – Dirigente □ – Operaio □ – Libero professionista □ – Impiegato □ – Coadiuvante □ in proprio e assimilati □
Condizione non professionale: ** Casilinga □ – Studente □ – Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ – Pensionato/Ritirato dal lavoro □ Altra condizione non professionale □
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ – Lic. Media □ – Diploma □ – Laurea triennale □ – Laurea □ – Dottorato □
Patente tipo***
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio***				Provincia di***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***

□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia):

Cognome *	Nome *
Luogo *	Data di nascita *
Firma *	Estremi documento di riconoscimento (allegare fotocopia) *

Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente

Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente:

□ Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28.3.2014 n. 47 (convertito nella legge 23.5.2014 n. 80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa

□ 1. Di essere proprietario abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:

Sezione________; foglio ________; particella o mappale _________; subalterno _________

□ 2. Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di ____________________________; in data ______________; al n. _________________

□ 3. Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)

□ 4. Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di __________________________________; in data _________________; al n. __________

□ 5. Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:

indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

_____________________________________________________________________________________

□ 6. Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto:

indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

_____________________________________________________________________________________

N.B.: Allegare visura catastale o contratto di locazione regolarmente registrato.

DICHIARAZIONE DI ASSENSO/CONOSCENZA DEL PROPRIETARIO DELL’IMMOBILE- ISCRIZIONI ANAGRAFICHE

(legge n. 80/2014, articolo 5)

Io sottoscritto ___________________________________________ nato a ____________________________

il _______________ C.F. ____________________________residente a ______________________________

in via _______________________________________________________________________ n.___________

in qualità di proprietario dell’immobile sito in _______ al seguente indirizzo:

in via _______________________________________________________________________ n.___________

telefono______________________ e-mail/PEC _________________________________________________ consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000

DICHIARO

(barrare alternativamente la lettera a o b)

1. di aver regolarmente ceduto in locazione con contratto (barrare obbligatoriamente una delle opzioni sotto indicate):

□ registrato al n. ________________ il ________________ a _____________________________________

□ stipulato con scrittura privata in data ____________ al/la Sig./Sig.ra ______________________________

Nato/a a __________________________________________________________ il __________________

CF________________________________________________ e (completare solo nel caso in cui chiedano la residenza altre persone non indicate nel contratto) di essere a conoscenza che nel suddetto immobile hanno presentato richiesta di residenza i/il Sig./Sig.ri seguenti:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

OPPURE

2. di aver messo a disposizione a titolo gratuito (comodato d’uso, ecc)

il suddetto immobile al/la Sig./Sig.ra _______________________________________________________

nato/a a ___________________________________________________ il __________________________

CF___________________________________________ ed ai seguenti suoi familiari/soggetti coabitanti:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e (completare solo nel caso in cui chiedano la residenza altre persone oltre a quelle sopra riportate) di essere a conoscenza che nel suddetto immobile hanno presentato richiesta di residenza il/i Sig./Sig.ri __________________________________ _ nato a ____________________________ il _______________

__________________________________ _ nato a ____________________________ il _______________

__________________________________ _ nato a ____________________________ il _______________

__________________________________ _ nato a ____________________________ il _______________

__________________________________ _ nato a ____________________________ il _______________

I dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del Decreto Legislativo 196/2003, per il periodo necessario allo sviluppo dell’attività amministrativa correlata

_______, lì ___/___/______

Firma

______________________________

N.B.: E’ necessario allegare fotocopia del documento di riconoscimento del proprietario

 Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia
Via/Piazza	Numero civico
Telefono	Cellulare
Fax	e-mail/Pec

_______, lì ___/___/______

Firma del dichiarante

_____________________________

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia

 

Cognome e Nome __________________________________

Cognome e Nome __________________________________

Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.

Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:

1. che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale;

2. che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;

3. che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.

4. che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.

Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.

Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti.

Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell’ allegato A). Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell’ allegato B). Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.

_________________________________________________________________________________________

* Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.

** Dati d’interesse statistico.

*** Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri (art.116, comma 11, del C.d.S.).