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DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000
(cognome) (nome)
□ in proprio / □ in qualità di difensore antistatario ( specificare se titolare di studio singolo o associato)

in relazione al decreto della Corte d’Appello di Roma RVG ANNO depositato il
e/o alla sentenza della Corte di Cassazione n. del
depositata il con cui è stato riformato il decreto della Corte di Appello di Roma rvg……………. Anno ………….. depositato in data ………
consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto personale responsabilità, in qualità di ricorrente / difensore antistatario del ricorrente nel procedimento disciplinato dalla legge 89/2001 e successive modifiche

D I C H I A R O

a) Di essere nato/a a………………………………………………………………………. (prov………… ) in data …………………………….. codice fiscale ………………………………………….. ( l’indicazione del codice fiscale è obbligatoria ai sensi dell’art. 31 del D.L. n. 69/89, convertito in legge n. 154/89);
b) di voler ricevere le comunicazioni presso la mia residenza…………………………………………………………………………… / il domicilio eletto…………………………………………………………………………………… ( indicare dati anagrafici e indirizzo completo del domiciliatario );
c) di aver già percepito – in tutto o in parte – la somma stabilita dall’Autorità
giudiziaria nei suddetti procedimenti……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (specificare gli estremi di riferimento: autorità che ha proceduto al pagamento, importo liquidato, data del pagamento; es. pignoramento mobiliare presso il Tribunale di ; R.G.E / terzo pignorato importo liquidato € , ; data del pagamento / /);
d) di NON aver percepito alla data odierna la somma stabilita dall’Autorità giudiziaria nei suddetti procedimenti;
e) di NON aver intentato azioni giudiziarie aventi ad oggetto il pagamento delle somme dovute per il medesimo titolo (ad esempio, giudizio di ottemperanza dinanzi al giudice amministrativo; procedure esecutive; ricorsi dinanzi alla Corte EDU);
f) di aver intentato le seguenti azioni giudiziarie, aventi ad oggetto il pagamento delle somme dovute per il medesimo titolo, delle quali vengono indicati gli estremi di riferimento …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Autorità giudiziaria adita; numero di registro generale; riferimenti dell’Avvocato patrocinante; stato attuale del procedimento. Es. pignoramento mobiliare presso il Tribunale di ; R.G.E / ; estinto, riservato ecc. Ricorso per ottemperanza presso il TAR di , R.G. n. / ; sent. n. /)
g) di dover ulteriormente dichiarare quanto segue (eventuali dichiarazioni ulteriori)……………………………………………………………………………….

Chiedo

per quanto in premessa che la somma liquidata a mio nome, per il titolo sopra indicato, venga accreditata sul conto corrente bancario / postale a me intestato o cointestato in essere presso ………………………….. filiale/agenzia di ……………………..…. CODICE IBAN:……………………………………………………………….
Oppure
Dichiaro

di non essere titolare o contitolare di alcun conto corrente e chiedo pertanto che il pagamento avvenga , mediante vaglia cambiario della Banca d’Italia, non trasferibile, a me intestato, da inviare all’indirizzo del sottoscritto ovvero al domicilio eletto (indicare i dati) indicato in calce alla presente dichiarazione (N.B. UNICAMENTE PER IMPORTI NON SUPERIORI A € 1.000,00).

Dichiaro

In qualità di difensore antistatario di godere del regime fiscale di vantaggio di cui alla legge …………………………………in base a cui (barrare il/i caso/i che ricorre/ono)
□ l’IVA non va applicata
□ la ritenuta d’acconto a fini IRPEF non va applicata

DICHIARO, altresì, di essere informato, ai sensi della legge 31.12.1996, n. 675, “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali” che:
i dati personali acquisiti da codesta Corte di Appello, attraverso la compilazione della presente dichiarazione, la comunicazione del codice fiscale e la trasmissione di copia del proprio documento d’identità, sono indispensabili ai fini dell’esecuzione del provvedimento che ha liquidato l’equa riparazione per la violazione del termine ragionevole di durata del processo;
il rifiuto di comunicare i predetti dati personali, pertanto, comporterà l’impossibilità per questa Corte di adempiere all’obbligo di esecuzione del provvedimento giudiziale;
i dati personali acquisiti verranno trattati e conservati, anche con l’ausilio di strumenti informatici, esclusivamente allo scopo di provvedere al pagamento dell’indennizzo riconosciuto nelle procedure oggetto della presente dichiarazione;
il completamento della procedura di pagamento implica istituzionalmente la comunicazione dei dati personali raccolti ad altri Organi della Pubblica Amministrazione per l’espletamento di attività strettamente connesse e/o strumentali all’esecuzione della procedura di pagamento oggetto della presente dichiarazione.

ALLEGO:
Copia del documento di identità in corso di validità;
Copia del tesserino del codice fiscale o tesserino sanitario.

Data Firma