Cognome ………………………….…………………………… Nome ……….………………………………………. data di nascita ……/……/………….. luogo di nascita …………………………………………….…………… (………) cittadinanza …………………………………………………………………………………..……… sesso M F C.F.: ……………………………………………………… residente a ……………………………………………………. (………) Via/Piazza …………………………………….……………………………………………………………… n. .……… Tel. n. ………………………………. Cell. n. .……………………………………… Fax n. ………………………….. E-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………………

sono state vendute n. ……………… cartelle nel territorio del comune di:

tutte le cartelle sono state numerate per serie e numero progressivo e che vi è corrispondenza con le serie e le numerazioni indicate nella fattura di acquisto n. …………………..….…. del ……..……………….…. emessa dalla ditta …………………………………………………………………………………………………………………….;

che le cartelle rimaste invendute sono n. …………….. e sono così individuate:

che le cartelle invendute sopra elencate sono nulle agli effetti del gioco;

che la ritenuta a titolo di imposta, pari al 10% sul valore dei premi, rimane a carico dell’ente organizzatore ovvero che l’ente organizzatore intende avvalersi della facoltà di rivalsa e che pertanto i vincitori hanno diritto di chiedere un premio di valore inferiore di un importo pari all’imposta gravante sul premio originario (art. 30 del d.P.R. 29 settembre1973, n. 600);

che i premi in palio sono i seguenti e che il valore complessivo degli stessi è pari ad euro …………………… e che pertanto non supera la somma di euro 12.911,42, come disposto dall’art. 13, comma 2, lettera b), del d.P.R. n. 430/2001;