Modulo richiesta autorizzazione ZTL Word

ISTANZA UNICA PER RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE ZTL

__l__ sottoscritt__ ______________________________________________________________ nat__ a _________________________________________ Prov.____________________ il __________________

residente a ________________________________ in Via _____________________________________ n° civ._______ int. ________ Tel.Ab.________________________ Cell. ____________________________

codice fiscale ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ,

C H I E D E

il rilascio dell’autorizzazione per:

 RESIDENTI ed il rilascio di contrassegno per veicoli di tipo RT/S (consente il transito nella ZTL, la sosta ove consentito in ZTL e la sosta gratuita nella ZCS),  CHIEDE inoltre il rilascio di n° _______ contrassegno/i per TRANSITO e SOSTA BREVE tipo RT(consente il transito nella ZTL, la sosta in ZTL ove consentito per 15 minuti con esposizione di disco orario. Non consente la sosta gratuita in ZCS).

 DIMORANTI ed il rilascio di contrassegno per veicoli di tipo T/S (consente il transito nella ZTL, la sosta ove consentito in ZTL e la sosta gratuita nella ZCS),  CHIEDE inoltre il rilascio di n° _______ contrassegno/i per TRANSITO e SOSTA BREVE tipo RT(consente il transito nella ZTL, la sosta in ZTL ove consentito per 15 minuti con esposizione di disco orario. Non consente la sosta gratuita in ZCS).

 VEICOLI ELETTRICI ed il rilascio di contrassegno per veicoli di tipo T/S (consente il transito nella ZTL, la sosta ove consentito in ZTL e la sosta gratuita nella ZCS).

 GARAGE/POSTO AUTO IN AREA PRIVATA ed il rilascio di contrassegno per veicoli di tipo G (consente solo il transito nella ZTL. Non consente la sosta in ZTL. Non consente la sosta gratuita in ZCS).

ATTIVITA’ PRODUTTIVE, ARTIGIANALI ED ASSIMILABILI CON SEDE IN ZTL/APU FUORI DA ZTL/APU ed il rilascio di contrassegno per veicoli di tipo T (consente il transito nella ZTL, la sosta in ZTL ove consentito per 15 minuti con esposizione di disco orario. Non consente la sosta gratuita in ZCS).

Per l’inserimento nella lista bianca dei varchi elettronici comunica i dati dei seguenti veicoli:

1) Targa_____________________Marca________________________Modello_____________________ specifica la disponibilita’ del veicolo:

veicolo di proprieta’ del richiedente

veicolo di proprieta’ di coabitante nel nucleo abitativo sig./ra _________________________________

veicolo in comodato d’uso da parte della societa’/Ditta ______________________________________

veicolo di proprieta’ del/la sig./ra _______________________________________________________

veicolo noleggio a lungo termine/leasing con scadenza il

2) Targa_____________________Marca________________________Modello_____________________ specifica la disponibilita’ del veicolo:

veicolo di proprieta’ del richiedente

veicolo di proprieta’ di coabitante nel nucleo abitativo sig./ra _________________________________

veicolo in comodato d’uso da parte della societa’/Ditta ______________________________________

veicolo di proprieta’ del/la sig./ra _______________________________________________________

veicolo noleggio a lungo termine/leasing con scadenza il

3) Targa_____________________Marca________________________Modello_____________________ specifica la disponibilita’ del veicolo:

veicolo di proprieta’ del richiedente

veicolo di proprieta’ di coabitante nel nucleo abitativo sig./ra _________________________________

veicolo in comodato d’uso da parte della societa’/Ditta ______________________________________

veicolo di proprieta’ del/la sig./ra _______________________________________________________

veicolo noleggio a lungo termine/leasing con scadenza il

data ______________________ firma _____________________________________

Il Ricevente (*) _______________________________

 ESTREMI DEL DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE ________________________________________________________

 CONOSCENZA DIRETTA

(*) Dipendente addetto a ricevere la documentazione, quando l’istanza sia presentata a mano.